Le remboursement de vos dépenses de santé en deux volets

1. La prise en charge par l’Assurance maladie

En 2023, la consommation de soins et de biens médicaux(1) était de 3 659 € par Français(2). L’Assurance maladie rembourse une partie ou la totalité de ces dépenses de santé. Le montant remboursé dépend d’un tarif de référence fixé par l’Assurance maladie, appelé tarif conventionnel. 

Par exemple, ce tarif est de(3) :

  • 30 € pour la consultation d’un médecin généraliste de secteur 1(4),
  • 26,50 € pour la consultation d’un spécialiste de secteur 1,
  • 62 € pour la consultation d’un psychiatre de secteur 1,
  • 23 € pour la consultation d’un chirurgien-dentiste.

Elle applique au tarif conventionnel un certain taux de remboursement. Sauf cas particuliers, ce taux est de :

  • 70 % pour la consultation d’un médecin,
  • 60 % pour la consultation d’un chirurgien-dentiste,
  • 60 % pour la consultation d’un auxiliaire médical : masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, etc.
  • entre 30 et 100 % pour les médicaments remboursés,
  • entre 60 et 100 % pour les analyses et examens de laboratoire remboursés.

Exemple : pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, l’Assurance maladie vous rembourse 21 €, dont 2 € de participation forfaitaire non remboursable par la complémentaire santé. Ce montant correspond à 70 % du tarif conventionnel fixé à 30 €. Il représente la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

2. Le remboursement de votre complémentaire santé

Après le remboursement par l’Assurance maladie, il demeure ce qu’on appelle un reste à charge. Il se compose de trois principaux postes.

  • Le ticket modérateur : il s'agit de la part de vos dépenses restant à votre charge après le remboursement de l'Assurance maladie et avant la déduction des participations forfaitaires, comme expliqué plus bas. Par exemple, le ticket modérateur est de 9 € pour la consultation d'un médecin généraliste de secteur 1.
  • Les dépassements d’honoraires ou tarifaires : ils s’appliquent lorsque le professionnel de santé facture ses actes à un tarif supérieur au tarif conventionnel. L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires.
  • Des frais liés aux prestations et soins non pris en charge par l’Assurance maladie

Le rôle de la complémentaire santé est de compléter les remboursements de l’Assurance maladie. Selon les garanties figurant au contrat, elle remboursera tout ou partie de votre reste à charge.

Votre complémentaire santé peut aussi s’acquitter de certaines dépenses non prises en charge par l’Assurance maladie, comme les médecines douces : ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, etc.

Bon à savoir : une participation forfaitaire de 2 € est toujours à votre charge pour chaque consultation, à tout acte médical, de radiologie ou de biologie médicale dans la limite de 50 euros par année civile par personne. De plus, une franchise médicale de 1 € s’applique sur les médicaments et les actes paramédicaux et une franchise de 4 € sur les transports sanitaires, plafonnée à 50 € par an et par personne.
 

Comment votre complémentaire santé détermine-t-elle le montant de votre remboursement ?

Ce montant peut être formulé de plusieurs manières. Vous pouvez retrouver cette information dans le tableau de garanties de votre contrat.

1. Soit en % du tarif de convention ou de la BRSS

Le remboursement de votre complémentaire santé est souvent exprimé en pourcentage de la BRSS. Cela signifie qu’il est basé sur le tarif conventionnel de l’Assurance maladie. Ainsi, votre contrat peut prévoir un remboursement à 100 % ou 200 % de ce tarif. Attention, ce pourcentage peut inclure la part remboursée par l’Assurance maladie.

Exemple : vous consultez un spécialiste de secteur 2, facturant sa consultation 60 €. Le tarif conventionnel est de 26,50 €, et votre complémentaire santé vous rembourse à 100%.

Au total, vous percevrez 26,50 €, soit 26,50 € x 100 %. Ce remboursement correspond à la prise en charge cumulée de l’Assurance maladie et de la mutuelle. Il se décompose comme suit :

  • l’Assurance maladie vous rembourse 70 % du tarif conventionnel, soit 18,55 €,
  • la mutuelle vous rembourse 30 % du tarif conventionnel (100 % - 70 %), soit 7,95 €,
  • votre reste à charge est donc de 33,50 €.

En d’autres termes, seul le ticket modérateur est remboursé par la complémentaire et le dépassement d’honoraires reste à votre charge.

Pour le même exemple, dans les cas où :

  • votre complémentaire santé rembourse à 150 %, vous percevrez 39,75 € (26,50 € x 150 %),
  • votre complémentaire santé rembourse à 200 %, vous percevrez 53 € (26,50 € x 200 %).

2. Soit en euros

Le remboursement de votre complémentaire santé peut aussi être indiqué en euros. C’est souvent le cas pour les frais d’optique, d’audition ou de soins dentaires, ainsi que pour certaines dépenses non prises en charge par l’Assurance maladie. Dans ce cas, vous recevez un montant fixe, défini selon le type de soins que vous avez reçus.

Exemple : votre complémentaire santé peut vous accorder un forfait de 40 € pour les consultations de médecines douces, dans la limite de quatre séances par an. Si la consultation chez un ostéopathe vous coûte 60 € par exemple, votre reste à charge sera donc de 20 € (60 € - 40 €).

3. En % du plafond mensuel de la Sécurité sociale

Les remboursements peuvent être exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Il s'agit d'un indicateur, exprimé en euros, dont le montant est de 3 925 € en 2025. Ce mode de calcul peut notamment être utilisé pour exprimer les remboursements des équipements auditifs, optiques et dentaires.

Exemple : le contrat vous rembourse à hauteur de 5 % du PMSS pour vos prothèses auditives, soit 196,25 € (3 925 € x 5 %).

4. Un remboursement aux frais réels

Dans certains cas plus rares, votre complémentaire santé peut vous rembourser sur la base des frais réels. Cela veut dire que l’ensemble de vos dépenses est couvert. Une fois les remboursements de l’Assurance Maladie et de votre mutuelle effectués, il ne vous reste aucun reste à charge.

La prise en charge aux frais réels est le niveau maximal de remboursement accordé par les complémentaires santé.

À noter : dans tous les cas, la complémentaire santé ou la mutuelle vous rembourse dans la limite de vos dépenses de santé. Vous ne pouvez donc pas être remboursé davantage que ce que vous avez payé.

(1) La consommation de soins et de biens médicaux est la principale composante des dépenses de santé en France. Elle regroupe notamment les dépenses de santé hors prévention et les soins de longue durée.

(2) Source : Les dépenses de santé en 2023 - Drees – 2025

(3) Source : Tableaux récapitulatifs des taux de remboursement - Ameli – 2024

(4) Secteur 1 : les médecins de secteur 1 appliquent les tarifs fixés par la Sécurité sociale, sans dépassement d'honoraires. Les consultations sont donc remboursées au taux normal par l'Assurance maladie.
Secteur 2 : les médecins de secteur 2 sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires. La part remboursée par l'Assurance maladie est basée sur le tarif de base, avec le reste à la charge du patient ou de sa complémentaire santé.
Secteur 3 : les médecins de secteur 3 ne sont pas conventionnés par la Sécurité sociale. Ils fixent librement leurs honoraires, et les consultations ne sont pas remboursées par l'Assurance maladie.


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