Mise à jour janvier 2010

Comme pour les salariés en activité, la Sécurité sociale prend en charge une partie des dépenses de santé des retraités. La partie restant à la charge de l'assuré, dans la limite des tarifs conventionnels, constitue le « ticket modérateur ». Il peut être remboursé par une assurance complémentaire santé. Selon le type de contrat souscrit, c'est également le cas des éventuels dépassement d'honoraires. 

Le remboursement des actes médicaux. Pour être remboursés, les actes de médecine doivent figurer dans la « Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ». Leur tarif conventionnel est négocié entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et les représentants des professionnels de santé concernés.

Les médecins peuvent pratiquer en secteur 1 et appliquer les tarifs conventionnels. S'ils pratiquent en secteur 2 (honoraires libres), ils peuvent choisir l'option coordination (les actes techniques sont facturés au tarif conventionnel majoré de 15 % maximum) ou appliquer les honoraires de leur choix. Depuis le 1er juillet 2005, tarif des consultations et taux de remboursement dépendent du respect ou non par l'assuré du parcours de soin, ainsi que du secteur d'exercice du médecin.

L'entente préalable. Pour être pris en charge, certains actes médicaux doivent avoir fait l'objet d'un accord préalable avec la Caisse d'assurance maladie de l'assuré (traitements d'orthopédie dento-faciale, séances de kinésithérapie, transports en série ou à longue distance...). Dans ce cas, il revient au professionnel de santé d'informer le patient de la nécessité d'établir une demande d'entente préalable, à laquelle sera jointe la prescription médicale. Seuls les refus de prise en charge sont notifiés par la Caisse d'assurance maladie, qui précise alors les voies de recours. Une absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande (10 jours pour les frais de transports) vaut donc accord.

Le remboursement des médicaments. Pour être remboursés, les médicaments doivent avoir été prescrits (par un médecin, un chirurgien-dentiste ou encore, sous certaines conditions, par une sage-femme). Ils sont alors pris en charge à des taux qui varient selon leur efficacité, le type de maladie qu'ils soignent et l'état de santé du patient.

Les médicaments considérés comme irremplaçables et particulièrement coûteux, ainsi que ceux traitant les affections graves et de longue durée sont remboursés à 100 %. Les médicaments préparés en pharmacie (préparations magistrales) ou s'adressant à des pathologies reconnues comme majeures le sont à 65 %. Les médicaments traitant des affections sans gravité et présentant un Service médical rendu (SMR) ni majeur ni important étaient pris en charge à 35 %. Afin de lutter contre le déficit de l'assurance maladie, la LFSS 2010 a ramené ce taux à 15 %. Enfin, une soixantaine de veinotoniques ne sont plus remboursés depuis le 1er janvier 2008. C'est également à cette date que sont entrées en vigueur de nouvelles franchises médicales, déstinées à financer la lutte contre la maladie d'Alzheimer. Leur montant est de 50 centimes d'euros par boîte ou flacon de médicaments. Il est plafonné à 50 euros par an.

Les prises en charge à 100 %. Certains assurés peuvent bénéficier d'une exonération du ticket modérateur et d'une prise en charge à 100 % de tout ou partie de leurs médicaments. C'est, en particulier, le cas pour les malades souffrant d'affections de longue durée, les femmes enceintes à partir de leur 6ème mois de grossesse, les titulaires d'une pension militaire, les enfants ou adolescents handicapés...

Enfin, depuis le 1er janvier 2001, les assurés du régime d'assurance maladie des professions indépendantes bénéficient des mêmes taux de remboursement de leurs dépenses de santé que les salariés.