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'' Messieurs les démocrates joueront vraiment de la flûte lorsque le
peuple s'apercevra que les princes se préoccupent de son bien-être. '' écrit le
Chancelier Bismarck dans ses Mémoires. En jetant les bases de l'État social, le
père de l'Allemagne unifiée ne cache pas son réel objectif : contrer la montée
du socialisme et du syndicalisme au moment où douze députés du parti
social-démocrate entrent au Reichstag. Bismarck décide alors d'accompagner sa
politique de répression des manifestations par une série de lois sociales votées
entre 1883 et 1889. Elles donnent naissance aux assurances sociales.
Après avoir été longtemps le modèle dominant sur le Vieux Continent, le
système Bismarck reste aujourd'hui implanté en Europe continentale (Allemagne, Autriche, Bénélux et France) et
continue d'influencer les pays méditerranéens, pourtant tournés depuis quelques
années vers le modèle Beveridge.
Il s'agit d'un système d'assurances
sociales qui se distinguent de l'assistance sociale: la protection est accordée
en contrepartie d'une activité professionnelle. Ces assurances sont
obligatoires. Les prestations en espèces (allocations chômage ou vieillesse)
sont proportionnelles aux revenus. Les assurances sociales sont financées par
des cotisations partagées entre salariés et employeurs. Elles sont contrôlées
par l'État mais gérées par les partenaires sociaux.
Dans ce système, le
droit à la protection sociale n'est ouvert qu'aux salariés (les cotisants) et à
leurs ayants droit (conjoint, enfant). L'État a donc créé un '' filet de
sécurité '' pour tous ceux qui ne sont pas ou plus couverts par les assurances
sociales. Il est constitué de prestations minimales, sous conditions de
ressources, financé par des recettes fiscales (exemple : le RMI en France). Ces
prestations se sont multipliées à partir des années 80, montrant ainsi certaines
limites du système en temps de crise.
Au fil des décennies, les systèmes
Bismark ont évolué en reprenant certains principes propres aux systèmes de
protection de type Beveridge (voir notre dossier du mois précédent). Mais la
réciproque est valable, ainsi pendant que les systèmes Bismarkiens
introduisaient une dose de fiscalité (CSG, RDS...), les systèmes Beveridgiens
favorisaient le recours à des assurances complémentaires (assurances maladies
complémentaires notamment).
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En Allemagne, un système de santé ouvert à
la concurrence.
Depuis 1996, les
allemands peuvent choisir leur caisse d'assurance maladie parmi plus
d'un millier de caisses organisées en structures régionales,
professionnelles ou d'entreprise, ou bien préférer les assurances
privées, réservées toutefois aux revenus élevés ou à certaines
professions indépendantes. Dans ce contexte de concurrence, les
écarts entre cotisations, qui pouvaient atteindre 8% avant la
réforme, ont diminué.
Dans la pratique, tout assuré peut
consulter librement un médecin généraliste ou spécialiste sans faire
l'avance des frais : le médecin conventionné est payé à l'acte
directement par la caisse. Pour accéder à l'hôpital, le patient doit
d'abord obtenir l'accord d'un médecin.
En ce qui concerne les
médicaments, le gouvernement fixe le montant du ticket modérateur (à
la charge du patient) selon le produit et son prix. Afin de diminuer
les dépenses, il a souvent recours à la majoration de ce ticket
modérateur, à la mise en place de quotas de prescriptions que les
médecins ne peuvent dépasser sous peine de sanctions financières,
mais aussi à la prescription de médicaments génériques et à la
réduction des listes de médicaments remboursés par les
caisses. |
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Ce que Beveridge pourrait emprunter à
Bismarck.
Denis-Clair Lambert, professeur
d'économie à Lyon 3, est l'auteur de l'ouvrage '' Les systèmes de santé '', éd.
Seuil 2000.
Pourquoi le modèle
bismarckien est-il resté si bien implanté en Europe Continentale, pourquoi cette
unité géographique ?.
L'Europe continentale, du moins
médiane (celle du marché commun à 6) est restée fidèle à Bismarck et à une
protection sociale à l'allemande pour des raisons historiques, politiques et
sociologiques. Une histoire d'un siècle ; une convergence politique du couple
franco-allemand (gaullisme et social-démocratie, puis socialisme) qui voudrait
préserver une protection sociale plus généreuse que dans le monde anglo-saxon;
enfin une convergence sociologique, l'attachement aux statuts particuliers et
aux avantages acquis
Est-ce que le modèle
bismarckien n'a pas montré ses limites lors de la crise économique, avec
notamment les problèmes de cotisations liés au chômage et à la démographie
?
La chute de la natalité et celle des
recettes de cotisation n'avaient pas un impact macro-économique majeur dans les
années 1930. La réponse des politiques keynésiennes était les grands travaux,
l'investissement et la hausse des salaires.
Quand la stagnation arrive dans
l'Europe du chômage après 1975, l'inflation va
disparaître, alors les recettes de cotisation des assurances sociales
fléchissent. Les gouvernements envisagent à ce moment la fiscalisation partielle
ou complète des recettes (exemple : les taxes sur l'alcool et le tabac, puis
la CSG, alimentant
le budget de la
Sécurité sociale en France, ndlr).
Pour les systèmes
béveridgiens, quels seraient à votre avis les avantages à emprunter au système
bismarckien ?
Premièrement, il faudrait rétablir
une pluralité des réseaux de soins répondant aux attentes des usagers (97% des
Italiens sont mécontents de leur système de santé);
Deuxièmement, il
conviendrait de soigner mieux avec des moyens diagnostiques et thérapeutiques
plus modernes, en incitant médecins et hôpitaux à trouver de l'argent sur les
marchés financiers et à mieux gérer leurs ressources (réforme anglaise ou
catalane) ;
Enfin troisièmement, il faudrait élargir le financement pour
éviter l'étranglement par les dotations budgétaires publiques, en s'ouvrant à
d'autres "tiers-payeurs" (assureurs complémentaires) ou en introduisant de
véritables taxes affectées à la santé (CSG).
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