Le système de santé espagnol, caractérisé par son universalité⁽¹⁾ , illustre parfaitement cette volonté politique, organisée à deux niveaux :

- un Etat central arbitre des grandes règles médico-économiques et de la redistribution entre les différentes régions. C'est lui qui fixe le niveau des remboursements, définit les prix des biens médicaux et arrête le financement basé quasi exclusivement sur l'impôt (plus de 98% des recettes de l'Insalud, Sécurité sociale espagnole).

- des communautés autonomes gestionnaires, elles-mêmes subdivisées en régions, aires et zones de santé regroupant 20 à 30 000 personnes.

L'EXEMPLE DE LA CATALOGNE :

Dès 1981, la Catalogne disposait de ce pouvoir gestionnaire. Aujourd'hui, six autres communautés en bénéficient et c'est en 2004 que le transfert sera achevé pour les dix dernières⁽²⁾.
L'organisation repose sur la sé paration entre les fonctions d'achat et celles de production de services de soins.
C'est l'Institut Catalan de Santé (ICS) qui, dans le cadre d'une planification triennale, contractualise avec les structures de production des soins que sont les hôpitaux publics et privés et les centres de soins primaires (on en compte un millier dans tout le pays). Dans le cadre d'une concurrence régulée, cet " acheteur public de services de santé " met en concurrence les prestataires et oriente les patients vers les services retenus.

Les centres de soins primaires :

Particulièrement appréciés par la population, ces " dispensaires espagnols " sont à l'origine dédiés à la médecine générale, la pé diatrie, la dentisterie et les soins infirmiers. Premiers contacts du patient avec le système de santé, ils sont le passage obligé pour des soins plus spécialisés (chirurgicaux par exemple). Mais on y trouve aussi de plus en plus certaines spécialités (cardiologie par exemple) favorisant ainsi une approche pluridisciplinaire de l'équipe médicale. Cette ré cente évolution permet ainsi d'offrir aux assurés un plus libre choix du praticien et facilite une meilleure coordination entre la médecine ambulatoire et les établissements hospitaliers de court et moyen séjour.

Les établissements hospitaliers :

Confronté aux problèmes des listes d'attentes interminables pour accéder à certaines thérapeutiques⁽³⁾, à des délais de paiement des fournisseurs extrêmement longs (plus de 300 jours), ainsi qu'à une certaine bureaucratisation dans la gestion du système, le gouvernement espagnol a engagé une grande réforme du système hospitalier en expérimentant au sein des établissements publics, les règles de management pratiquées par le secteur privé⁽⁴⁾. C'est ainsi que la communauté autonome d'Andalousie a récemment délégué la gestion du plus important centre hospitalier de Valence à une compagnie d'assurances. Le plan adopté, qui vise à rendre le système public moins rigide et plus performant, propose également la géné ralisation des procédures d'accréditation et de qualité.
Le pilotage de ce projet, initié dès 1997, est confié aux instituts de santé des dix-sept communauté s autonomes qui assument des missions comparables à celles confiées en France aux Agences Régionales d'Hospitalisation (ARH) par les ordonnances Juppé de 1996, mais avec des attributions élargies. Récemment, le gouvernement espagnol est allé encore plus loin en autorisant les malades à choisir dans certaines conditions, en cas de délai excessif notamment, l'établissement où ils pourront se faire opérer.

Les dépenses de santé :

Elles représentent 7,6% du PIB, soit environ 5 000 F (762,25 €) par an et par habitant. A titre de comparaison, les dépenses de santé en France atteignent les 10% du PIB et une moyenne annuelle de 15 000 F (2286,74 €) par habitant. Dans l'Union européenne, on enregistre un taux moyen de 7,9%.
Le service national public de soins universel espagnol, calqué partiellement sur le modèle britannique, permet, a priori, la gratuité des soins, notamment pour les personnes âgées de plus de 65 ans, et la dispense d'avance des frais. Néanmoins, 20% de la population ont une assurance santé privée. Mais contrairement au système français qui permet la prise en charge partielle ou totale d'un ticket modérateur, les assureurs espagnols se substituent au dispositif public, dès lors que celui-ci ne prend pas en charge certaines dépenses mé dicales. Les garanties proposent notamment une meilleure couverture des soins dentaires, une assistance hospitalière, ainsi que certains actes chirurgicaux ou d'investigation (ostéodensitomé trie).
Quel que soit leur statut juridique, les opérateurs sont placés dans les mêmes conditions de concurrence pour exercer leur activité.

Au nom de la Commission de l'Emploi et des Affaires sociales du Parlement européen qu'il préside, Michel Rocard vient de déposer un rapport sur la protection sociale en Europe.
Parmi ses propositions, il plaide pour " un service de base permettant à tout citoyen européen de trouver, dans son pays de résidence, une notion commune de service universel dont l'objet est l'accès aux soins nécessaires et de qualité, dans des délais raisonnables... Les Etats membres auraient pour mission de mettre en œuvre ce service universel, fondé sur les principes communautaires d'intérêt général en Europe. ".
Dès à présent, l'organisation de la santé en Espagne répond partiellement à ces recommandations.


1) C'est la Constitution de 1978 qui proclame le droit universel à la santé pour tous.
2) Dans l'attente de la généralisation du transfert des compétences, c'est l'Insalud qui assume les responsabilités déléguées ensuite aux communautés autonomes.
3) Prothèses de la hanche, oncologie notamment.
4) La Catalogne dispose aujourd'hui de 69 é tablissements hospitaliers dont 5 structures publiques et 64 hôpitaux privés à but non lucratif pour un total de 15 465 lits.