Améliorer la prévention. Si l'Organisation mondiale de la santé considère la France comme le pays disposant du système de santé le plus performant, la mortalité évitable y reste l'une des plus fortes des pays développés. Le projet de loi entend donc réduire le « déséquilibre entre les moyens alloués aux approches curatives et ceux accordés à la prévention ».
Le texte avance une centaine de propositions pour les cinq ans à venir. Certains sont chiffrés : diminuer la consommation d'alcool de 20%, baisser de 5% le taux de cholestérol moyen dans la population adulte, réduire le nombre de cas de sida de 3 à 2,4 pour 100.000 habitants... D'autres sont moins quantifiables : réduire les inégalités devant la maladie et la mort, prévenir la douleur...
Chiffrés ou non, ces cent propositions répondent à un premier besoin : sensibiliser la population et favoriser une nécessaire prise de conscience générale, en matière de santé publique.

Cinq plans quinquennaux. Dans ce cadre, cinq plans nationaux seront menés sur la période 2004-2008 :

• Lutte contre le cancer,
• Lutte contre la violence, les comportements à risque et les pratiques addictives,
• Santé et environnement,
• Prise en charge des maladies rares,
• Qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques.

Le projet de loi comprend également un volet consacré à la formation et à la recherche. Il crée ainsi l'Institut national du cancer et l'Ecole des hautes études de santé publique et prévoit de nouvelles dispositions concernant la formation médicale continue.

Clarifier les responsabilités. Le texte affirme la responsabilité de l'Etat dans l'élaboration et la mise en œuvre des programmes. A lui de définir des objectifs pluriannuels, permettant « d'identifier les secteurs où des gains sanitaires peuvent être obtenus » (lire interview). Pour l'y aider, le projet prévoit une réorganisation des instances participant à la politique de santé et fait du niveau régional « l'unité d'intervention en santé publique. »C'est ainsi que seront créés des groupements régionaux de santé publique, où seront représentés les structures sanitaires et les instances politiques, dont la mission sera d'unifier les actions sur le terrain.

(Interview)
La maîtrise des dépenses ne doit être qu'une résultante de la qualité des soins 

	Directeur de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé (ANAES), Alain Coulomb présidait les travaux du groupe de la Commission des comptes de la Sécurité sociale consacré à la médicalisation de l'Ondam (Objectif national de dépenses d'assurance maladie). Fin avril, il a remis son rapport au ministre de la Santé.
Il suggère des pistes, qui permettraient de rendre plus objective la méthode d'élaboration de l'objectif de dépenses voté tous les ans par le Parlement, dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale.

Malgré les défauts du système actuel, le principe de l'Ondam mérite d'être conservé. Pourquoi ?

Le principal défaut de l'Ondam est son absence de crédibilité. L'objectif fixé chaque année est systématiquement dépassé et la loi n'est pas appliquée. Tout le monde le sait : le gouvernement qui la propose, le Parlement qui la vote et les acteurs qui sont censés la respecter. Trois facteurs militent cependant en faveur du maintien de l'Ondam. D'abord, il constitue l'occasion d'un débat parlementaire sur un sujet politiquement sensible et économiquement lourd. Ensuite, il permet de hiérarchiser les choix politiques entre les différentes missions de l'Etat, comme la sécurité, l'éducation, la santé ou l'emploi. Enfin, vis à vis des professionnels, il légitime une politique de dépenses publiques.

Encore faut-il, et c'est un point que vous évoquez dans le rapport, que l'objectif soit élaboré en concertation avec tous les acteurs du système de santé. Qu'est-ce qui fait défaut dans ce domaine à l'heure actuelle ?

Il manque justement la concertation. Elle n'existe plus du tout. Les Conférences nationales de la santé ne se réunissent plus, les taux s'élaborent aux alentours des vacances d'été, exclusivement entre politiques. Or, s'ils ont participé à son élaboration, des acteurs professionnels auront toujours tendance à accepter et respecter davantage une loi qui les concerne dans leur vie quotidienne.

Parmi les réformes que vous préconisez, figure également la médicalisation de l'Ondam. Qu'est-ce que cela signifie concrètement ?

Aujourd'hui, les instruments essentiels de la maîtrise de l'évolution des dépenses sont de nature économique ou financière. En clair, le taux  est calé, à peu de choses près, sur le Produit intérieur brut. Or, les évolutions des dépenses de santé ne sont pas, et tant s'en faut, exclusivement liées à celle du PIB. Si l'on prend l'exemple concret de la démographie, son impact sur les dépenses est évident. Le fait que la population vieillisse et que de plus en plus de Français bénéficient d'un système de protection sociale n'est pourtant pas directement lié à la richesse nationale. Médicaliser l'Ondam, c'est donc l'ancrer dans le paysage sanitaire, à la fois pour ce qui est des recettes, mais aussi pour une tentative de maîtrise des dépenses.

Avec un souci très présent tout au long du rapport : le premier objet de vos préoccupations, c'est d'abord la qualité des soins.

C'est à la fois un gage d'acceptabilité politique et, je pense, un gage d'infléchissement durable. En clair, si vous voulez faire un coup politique, comme il y en a eu 45 ces cinquante dernières années, il aura une durée de vie de 9 mois ou un an. Nous visons autre chose. L'objectif, c'est effectivement la qualité des soins. La rationalisation des dépenses n'en est qu'une résultante.

Autres éléments de réflexion : l'élargissement du champ de prévision, qui porterait sur plusieurs années, et la régionalisation.

Nous sommes dans un secteur dont la plupart des facteurs sont à évolution lente et cyclique. Si vous voulez agir sur des facteurs comme le progrès technique, les comportements ou les systèmes de santé ou de protection sociale, pour prendre trois exemples, vous avez besoin de temps. D'abord, parce que les évolutions sociologiques se font doucement. Infléchir des comportements n'obéit pas aux règles et aux réalités budgétaires. Ensuite parce que passer par une loi ou un décret implique également des délais. Ce n'est d'ailleurs pas un hasard si le gouvernement a inscrit son action dans un programme de plans quinquennaux.
Quant à la régionalisation, elle existe déjà pour l'hospitalisation publique. Elle doit maintenant être étendue à tous les autres secteurs. Et pourquoi ne pas décliner l'Ondam en une série d'objectifs régionaux de dépenses ? 

Vos recommandations s'étendent également à d'autres domaines, comme la coordination des soins.
Nous avons voulu intégrer notre réflexion dans un tout. Nous aurions pu en rester au niveau de la « mécanique ». Nous avons souhaité indiquer qu'il y avait plusieurs leviers d'action, comme la coordination des soins, la responsabilisation des acteurs de santé ou l'évaluation des pratiques et des prescriptions.