La situation actuelle.Dans sa première partie, le rapport rappelle que la France consacre 9,5% de sa richesse nationale aux dépenses de santé, ce qui la place au 4^ème rang mondial, devant la plupart de ses partenaires européens. Les médicaments et les soins en dehors de l'hôpital contribuent le plus à l'augmentation en volume des dépenses, quasiment ininterrompue depuis 1960. La prise en charge de ces dépenses est assurée par trois grandes catégories d'acteurs : les régimes obligatoires (77 % des dépenses), les organismes complémentaires (12 %) et les ménages (11%). Mais, pour l'auteur du rapport, « la répartition actuelle est le produit d'une succession de décisions techniques, parfois anciennes, plutôt que d'une approche d'ensemble ».  Par exemple, ni la décision de prendre en charge tel ou tel type de dépense de santé, ni la détermination du prix servant de base à la prise en charge n'ont jamais fait réellement l'objet d'un débat public, selon Jean-François Chadelat.

Les objectifs. Le rapport souligne ensuite le décalage grandissant entre l'évolution du panier de soins (une liste de biens et services de santé avec leur niveau de prise en charge) et le rôle des régimes complémentaires, qui ne sont associés ni à sa définition, ni à la gestion du risque.

Une telle mesure permettrait pourtant « de contribuer à une optimisation des dépenses (...)  et d'obtenir une responsabilisation accrue de tous les acteurs du système   », peut-on lire dans les conclusions du rapport.  
Par ailleurs, selon l'auteur, la Couverture maladie universelle (CMU) et la CMU complémentaire n'ont pas répondu à la question fondamentale de l'accès aux soins pour tous les Français. Près de 3 millions de personnes demeureraient ainsi exclues d'une protection complémentaire pour raisons financières. Il convient donc, pour le rapporteur, de permettre « une meilleure prise en charge globale de tous les Français, dans le cadre d'un objectif de santé publique, (...) d'améliorer et de simplifier l'accès global aux soins entrant dans cet objectif de santé  ».

Pour y parvenir, Jean-François Chadelat préconise la création d'une Couverture maladie généralisée (CMG) qui concernerait l'ensemble de la population. « Constituée de l'assurance maladie obligatoire et d'une assurance complémentaire dite de base », cette CMG correspondrait « aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens. » Le gouvernement fixerait par voie réglementaire les garanties offertes par cette nouvelle couverture. La gestion de certains domaines de l'actuelle assurance maladie de base (audioprothèses, cures thermales, homéopathie...) pourrait être confiée – pour partie ou entièrement – aux assureurs et aux mutuelles. Charge à eux de négocier en contrepartie les tarifs avec les professionnels concernés.

Pour éviter l'apparition d'un système à deux vitesses, le texte prévoit également la création d'une aide personnalisée, sous condition de ressources, pour la souscription d'un contrat de complémentaire santé. Le financement de ce « bon d'achat » serait assuré par la suppression des avantages fiscaux et sociaux consentis aux entreprises et aux salariés pour la souscription des contrats « santé », « loi Madelin » ou « collectifs obligatoires ».

(Interview)
Passer du co-paiement au co-pilotage 

Inspecteur général des affaires sociales, Jean-François Chadelat dirige, depuis février, le fonds de financement de la CMU. Il a remis le rapport qui porte son nom, début avril, au ministre de la Santé.

Quelle a été la méthode du groupe de travail ?

La trentaine de membres, tous issus de la commission des comptes de la Sécurité sociale, s'est réunie sept fois entre novembre 2002 et mars dernier. J'ai par ailleurs procédé à plus de 80 entretiens bilatéraux, que ce soit avec des membres de ce groupe de travail, ou avec d'autres personnes qui souhaitaient m'exposer tel ou tel point. Ma porte est toujours restée ouverte à tout le monde.
A chaque séance, le groupe de travail abordait plusieurs points (le constat, les objectifs, les propositions...). En écoutant les uns et les autres, je me suis forgé ma propre opinion. Je l'ai consignée par écrit, en tenant les membres du groupe informés au fur et à mesure, ce qui donnait lieu à de nouvelles discussions.

Vous partez d'un constat : la répartition actuelle entre Sécurité sociale et organismes complémentaires est dépassée, et ne correspond à aucune démarche rationnelle. En quoi ?

En fait, le point n'a pas été abordé tout à fait de cette façon. Nous avons constaté que les organismes complémentaires interviennent dans la prise en charge des dépenses de santé. Cette situation s'est développée au fil des années, mais elle n'a jamais été explicitement reconnue. Il est temps de « l'officialiser ». Il faut donc afficher clairement que les dépenses de santé sont prises en charge par deux catégories d'organismes : la Sécurité sociale d'un côté, et les organismes complémentaires de l'autre.

Faut-il redistribuer les cartes entre public et privé ?

Il ne faut pas forcément les redistribuer, il faut les organiser. Toute la discussion a tourné autour de cette question. A partir du moment où il y a des organismes complémentaires et où personne n'a demandé à ce qu'ils soient supprimés, il faut que ces organismes passent d'un co-paiement mécanique à un véritable co-pilotage.

La création de la CMG, que vous préconisez, passe par une révision du panier de soins. Quels changements vous paraissent urgents ?

Définir précisément ce qui est du ressort de la Sécurité sociale ou du ressort des complémentaires n'entre pas dans mes compétences. En revanche, j'ai souhaité donner quelques pistes de réflexion.
Par exemple, en ce qui concerne les médicaments, la commission de la transparence a procédé à l'examen des 4500 spécialités pharmaceutiques et les a classées en fonction de leur efficacité et des services médicaux rendus (SMR). Ce travail devra nécessairement être fait de la même façon pour tous les actes de santé. Et la réponse n'est pas évidente. Pas question, par exemple, d'affirmer que tout ce qui concerne l'hôpital public est du domaine de  la Sécurité sociale et qu'en revanche il faut faire basculer toute l'optique sur les complémentaires. Certains actes pratiqués dans les hôpitaux publics n'ont, en effet, qu'un résultat médical de faible intérêt. A l'inverse, quelqu'un qui souffre d'une très grave affection des yeux et qui consulte un ophtalmologiste doit évidemment être pris en charge par la Sécurité sociale.

Autre point important, la création d'une aide à l'achat de l'assurance complémentaire de base, financée par la suppression d'avantages fiscaux. Qu'est ce qui vous a amené à cette proposition ?

La Couverture maladie universelle est, depuis ses débuts, handicapée par un invraisemblable effet de seuil. Si vous gagnez 562 € par mois, vous avez droit à une complémentaire gratuite qui vous prend totalement en charge. Si vous gagnez 563 €, vous n'avez plus rien. A tel point que les caisses de Sécurité sociale ont créé un système d'aides dégressives, financé sur un fonds d'action sanitaire et sociale. Je n'ai donc rien inventé. Je propose simplement de généraliser cette opération.

Votre rapport a suscité des réactions mitigées, tant du côté du patronat que chez la plupart des syndicats. Qu'est ce que cela vous inspire ?

Comme elles sont diamétralement opposées, cela ne m'a pas affolé. A partir du moment où l'on m'accuse à la fois de privatiser la Sécurité sociale et de nationaliser les complémentaires, je me dis que je ne dois pas être loin d'avoir trouvé un juste milieu.