Rendu public mi-septembre, le rapport de la commission des comptes de la Sécurité sociale était sans appel. Les chiffres annoncés dans le cadre du projet de loi de financement sont venus confirmer l'ampleur du déficit du régime général : estimé à 8,9 milliards d'euros cette année, il devrait atteindre l'an prochain 13,6 milliards d'euros sans mesures correctrices, battant ainsi le record de 1995 (10,3 milliards). Principale explication : la situation de la branche maladie ne cesse de se dégrader, avec un solde négatif de plus de 10,6 milliards d'euros en 2003. Face à cette situation, le gouvernement a donc annoncé un plan d'économies concernant tous les acteurs du monde médical.

Des économies à court terme. Le forfait hospitalier passera ainsi de 10,67 € à 13 € (hormis pour les séjours psychiatriques où il baissera à 9 €). Alignés sur les médicaments à « service médical rendu insuffisant », les médicaments homéopathiques ne seront plus remboursés qu'à hauteur de 35%, contre 65% aujourd'hui. La hausse de la taxe sur le tabac sera entièrement affectée à la Sécurité sociale. La taxe sur la publicité pharmaceutique sera également augmentée. Pour mieux responsabiliser les auteurs d'accidents, les recours contre les tiers responsables seront par ailleurs plus fréquents. Enfin, la politique de maîtrise des dépenses de santé sera relancée. L'objectif est de faire baisser les dépenses de consultations de 1% et celles de prescriptions de 1,5%.
Le contrôle des arrêts de travail (contrôle des patients et des médecins prescripteurs) sera renforcé.
Les attributions d'exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100% par la Sécurité sociale) des personnes porteuses d'une « affection de longue durée »seront plus rigoureuses. Malgré ces mesures, qui devraient figurer dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale et permettre de réaliser plus de 3 milliards d'euros d'économies, le déficit de la branche maladie devrait encore s'accentuer en 2004 (10,9 milliards d'euros, selon les prévisions).

De nécessaires actions structurelles. Les causes de l'explosion des dépenses de santé et du déficit sont structurelles. Cette tendance lourde, observée depuis plusieurs années, a simplement été amplifiée par des phénomènes conjoncturels : croissance en panne donc rentrée des cotisations en baisse, augmentation du recours aux soins de la part de nos concitoyens (expliqué par le vieillissement de la population, le recours à des techniques et à des soins  de plus en plus coûteux car de plus en plus sophistiqués et de plus en plus efficaces, les effets de la mise en place de la CMU ...), revalorisation des honoraires des médecins ou mise en place des 35 heures à l'hôpital ... De plus, les comptes des branches vieillesse et famille, habituellement excédentaires, se dégradent.
Des actions en profondeur paraissent donc inévitables.
Initialement envisagée pour cet automne, la réforme de l'assurance maladien'interviendra cependant pas avant le printemps prochain, après neuf mois consacrés au diagnostic, à la concertation puis à la négociation. Le gouvernement s'est laissé jusqu'à 2005 pour rétablir les comptes.

« La thématique des abus n'explique pas tout »

	Claude Le Pen est professeur d'économie de la Santé à l'Université de Paris-Dauphine.

Vous attendiez-vous à un dérapage des dépenses de santé d'une telle ampleur  ?

Avec un déficit de l'ordre de 10 milliards d'euros, ce qui est effectivement beaucoup, nous sommes dans la lignée des années précédentes. Le problème est qu'en matière de santé, on ne maîtrise ni les recettes, ni les dépenses. Mais le plus préoccupant à mes yeux se situe ailleurs : malgré ce mauvais résultat, personne n'est content. Les généralistes sont mécontents, les hôpitaux sont mécontents, les structures d'accueil des personnes âgées sont exsangues comme l'a malheureusement prouvé la catastrophe sanitaire de cet été... A l'arrivée, c'est la qualité du système de santé français qui est menacée, parce que le fardeau des dettes croissantes et permanentes ne peut que l'amener à se détériorer.

Le phénomène vous semble-t-il inéluctable ?

En tout cas, les causes profondes le sont. La population vieillit, l'espérance de vie augmente et les soins coûtent de plus en plus cher. D'ailleurs, le phénomène n'est pas spécifique à la France, les dépenses de santé augmentent dans tous les pays développés. Ce constat prouve que la cause principale du processus ne réside pas uniquement dans le manque de responsabilité des patients et des médecins, ou dans le gaspillage. Ces aspects ne sont sans doute pas à négliger, mais ils sont loin de tout expliquer. La thématique du gaspillage et des abus, c'est bien, mais il est illusoire de croire qu'elle suffira à résoudre un problème beaucoup plus fondamental que ça.

Les mesures structurelles vous semblent donc inévitables ?

Il faut désormais répondre à une série de questions : Est-ce que nous voulons une Sécurité sociale très large ou très restrictive ? Une couverture pour tous ou réservée aux plus pauvres et aux plus malades ? Voulons-nous toujours une médecine libérale ? Quelle part doivent prendre les assureurs complémentaires ? Quel sort réserver aux risques longs (handicaps, dépendance...) ?
Ces interrogations se résument en une seule : que voulons-nous comme Sécurité sociale pour demain ? Les sondages montrent que les Français sont prêts à payer davantage de cotisations. Encore faut-il savoir pour quel projet.

Ce débat n'existe-t-il pas déjà ?

Pas dans les faits. Aujourd'hui, nous nous reposons sur une architecture très confortable : on rembourse tout à tout le monde, ou presque, en finançant ce que l'on peut par les cotisations et le reste par la dette. Mais ce n'est ni satisfaisant, ni viable à long terme, ni équitable puisque nous en faisons porter le poids aux générations futures. Il faut instaurer de la transparence dans le système et mettre en regard dépenses et recettes. Et que les Français décident. S'ils souhaitent que l'homéopathie soit prise en charge, d'accord, mais ça coûtera tant. Je ne prétends pas avoir la solution miracle, ce serait faux et outrecuidant. J'ai cependant la conviction qu'il faut introduire la notion de responsabilité collective. Le parlement vote tous les ans un objectif de dépenses, il faut aller plus loin et que ce vote définisse ce que recouvrent ces dépenses.
Le débat s'est focalisé sur les retraites, mais le dossier le plus urgent est celui de l'assurance maladie, parce que le déficit est là, qui se creuse tous les jours. Celui de l'assurance vieillesse n'apparaîtra que dans quelques années.