CNP Assurances : Risque-Prévoyance - Magazine

Davantage de contrôles. Les services médicaux de l'Assurance Maladie ne cessent d'intensifier leurs contrôles. En 2006, ils avaient vérifié la légitimité de 700 000 arrêts de travail, chiffre passé à 900 000 l'année suivante. En 2008, la barre du million de contrôles a été franchie : ils ont concerné 239 000 arrêts courts et 788 000 arrêts de longue durée. En effet, depuis août 2007, tous les arrêts de travail sont contrôlés à partir du 45ième jour.

Des sanctions. Concernant les arrêts de courte durée, les contrôles visent en priorité les assurés ayant des interruptions d’activité fréquentes ou répétées. 13 % de ces arrêts courts ont été considérés comme injustifiés par la Cnam, qui a cessé en conséquence le versement des indemnités journalières correspondantes. Les médecins dont les prescriptions d’arrêts de travail étaient fortement supérieures à la moyenne ont également été davantage encadrés. 146 d'entre eux ont ainsi été placés sous le régime de l'accord préalable*, pour des durées allant jusqu'à six mois. Ce chiffre doit toutefois être rapporté au nombre total de médecins généralistes exerçant en France : 83 669 au 1er janvier 2008.

Une politique globale. Cette lutte contre les arrêts abusifs s'intègre à une politique plus globale visant à réprimer davantage les fraudes. Entre 2005 et 2008, les efforts ont notamment porté sur le contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé, sur les honoraires de la chirurgie esthétique, sur la prescription de médicaments ou sur les transports sanitaires. En 2009, le contrôle des pharmacies, des laboratoires d'analyse et des fournisseurs de matériels médicaux sera renforcé. Ce dispositif sera également étendu aux pensions d'invalidité, aux rentes d'accidents du travail et à l'hospitalisation à domicile.

Des économies substantielles. Selon les chiffres de l'Assurance Maladie, les économies directes engendrées par cette politique se sont d'ores et déjà élevées à 131,7 millions d'euros en 2008, supérieures de plus de 20 millions à l'objectif initial (110 millions). Au total, depuis le lancement du programme en 2005, les économies s'élèvent à près de 360 millions d'euros. Cela représente l'équivalent de l'acquisition de 260 IRM ou de la prise en charge de 210 000 assurés pendant un an.

*Avant d'être prise en compte par l'Assurance Maladie, leur prescription d'arrêt de travail doit être validée par le médecin-conseil qui en confirme le bien fondé.

Docteur André Deseur :

« On ne peut pas se contenter d'une logique uniquement comptable »

Le docteur André Deseur préside la section « Exercice professionnel » au sein du Conseil national de l'ordre des Médecins.

Que pensez-vous du chiffre de 13% d'arrêts courts injustifiés avancé par la caisse d'Assurance Maladie ?
Le problème vient de ce que l'on ne connaît pas les critères en fonction desquels ces arrêts sont estimés non justifiés. Pour apprécier les diagnostics, l'Assurance Maladie s'appuie sur les données qui figurent sur le volet A de l'arrêt de travail, à savoir les raisons de nature médicale justifiant l'arrêt de travail. Elles sont analysées en fonction de la pathologie. Une angine correspondra par exemple à trois jours d'interruption dans la référence estimée du contrôle médical quand une entorse de la cheville sera estimée à huit jours. Mais les motivations qui font prescrire un arrêt de travail à un médecin tiennent certes à la pathologie, mais également à la situation de la personne.

C'est-à-dire ?

Si je reprends mon exemple, l'entorse de la cheville d'un employé de bureau qui travaille à 200 mètres de son domicile ne l'empêchera pas forcément de travailler. Le maçon qui souffre de la même entorse et qui intervient sur des chantiers éloignés de chez lui ne pourra pas exercer son métier. L'Assurance Maladie semble donc analyser la prise en charge de pathologies, quand les médecins prennent en charge des patients. C'est pourquoi, faute d'éléments pertinents, ces 13% nous semblent aléatoires. Cela étant dit, une prescription d'arrêt de travail injustifiée est fautive aux yeux de l'Ordre et réprimée dès lors que nous en avons connaissance.

Quels types de sanctions êtes-vous amenés à prononcer ?

Lutter contre les abus fait partie de nos missions. En cas de fraude, le médecin sera condamné par la juridiction disciplinaire, et il le sera lourdement en cas de récidive. En fonction de la gravité et de la répétition de la faute, les sanctions peuvent aller de l'avertissement à l'interdiction d'exercer, temporaire ou même définitive dans les cas les plus graves. Mais le nombre de ces cas est infinitésimal. À titre d'exemple, en tant que président d'un Conseil départemental, avec une population d'1,3 million d'habitants, j'ai reçu sur l'année 2008 cinq signalements de prescriptions d'arrêts de travail estimées abusives par l'employeur. Après instruction, une seule s'est effectivement révélée injustifiée. Elle a d'ailleurs fait l'objet d'une plainte départementale à l'encontre du médecin.

Avez-vous le sentiment que les médecins sont injustement rendus responsables de la dérive des comptes de la santé ?

Je pense que l'on stigmatise effectivement les praticiens, puisque c'est le médecin qui signe la demande d'examens complémentaires, l'ordonnance, la prescription de laboratoire et l'arrêt de travail. C'est donc lui qui tire des chèques sur l'Assurance Maladie ! De la même façon, sur de simples données statistiques, on met en garde des médecins sur leur volume de prescriptions d'arrêts de travail sans tenir compte de leur patientèle et sans prendre en considération le fondement de leurs prescriptions. Or, il suffit, pour un médecin, d'avoir dans sa patientèle quelques cas de dépression chronique ou quelques pathologies psychiatriques graves pour voir augmenter considérablement le nombre des arrêts de travail.