Rappel des principes. Le parcours de soins coordonnés s'articule autour du médecin traitant, choisi par 85 % des assurés sociaux de plus de 16 ans. Ce praticien, presque toujours un généraliste, doit être consulté en premier lieu par ses patients, qu'il met ensuite en relation, si besoin, avec d'autres professionnels de la santé : médecins spécialistes, libéraux ou hospitaliers,... Le respect de ce parcours n'est pas obligatoire. Il conditionne cependant le montant des remboursements.

 

Le remboursement de base. La consultation du médecin traitant, puis le cas échéant celle de tout autre praticien vers lequel il a orienté son patient, est remboursée à hauteur de 70 % du tarif de base, auquel est soustrait un euro au titre de la participation forfaitaire. La part payée par le malade peut être prise en charge par les mutuelles ou les complémentaires santé. Dans tous les cas, les nom et prénom du médecin traitant doivent apparaître sur la feuille de soin.

 

Hors parcours. Toute personne n'ayant pas déclaré de médecin traitant ou consultant un praticien sans être orientée par son médecin traitant est considérée comme en dehors du parcours de soins. Dans ce cas, depuis le 31 janvier 2009, les remboursements ont été ramenés à 30 % du tarif de base pour les actes d'un montant inférieur ou égal à 25 euros, et diminués de 10 euros pour les autres. A titre d'exemples, une visite chez un généraliste n'est plus alors remboursée que 5,60 € au lieu de 14,40 € ; la consultation hors parcours d'un cardiologue en honoraires libres ne donne lieu qu'au remboursement de 21,01 € contre 31,01 €.

 

> En savoir plus : Médecin traitant : un acteur de la prévention (mai 2009)

 

Des exceptions   Certains actes réalisés hors parcours de soins n'entraînent cependant aucune diminution des remboursements. C'est par exemple le cas des soins ou traitements consécutifs à une urgence, dès lors que le médecin traitant en est tenu informé. Est considérée comme urgente toute situation non prévue plus de 8 heures auparavant, qui concerne une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin.   Si le patient est loin de son domicile, il peut également consulter un autre médecin. Si le médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins et les remboursements seront effectués normalement. S'il exerce dans un cabinet ou un centre de santé, il est également possible d'avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre.   Enfin, tous les assurés ayant déclaré un médecin traitant peuvent consulter sans son intermédiaire un gynécologue, un ophtalmologue, un dentiste, un stomatologue ou, pour les personnes de 16 à 25 ans, un psychiatre ou neuropsychiatre.