|
Les enjeux du débat. En matière d’affections de longue durée (ALD), la loi a
confié trois missions à la HAS : donner un
avis sur la liste des pathologies concernées, proposer les critères médicaux
d’admission et recommander les actes et prestations nécessaires pour la prise en
charge des affections figurant sur cette liste.
Dans un premier constat, dressé en 2006, la Haute autorité de santé avait
mis en évidence l’inadaptation croissante du système actuel. Elle va donc plus
loin aujourd’hui, en suggérant trois pistes de travail.
Mise à jour ou refonte partielle. Le premier scénario propose une simple actualisation
médicale des critères actuels. Cette mise à jour n’entraînerait aucune
modification significative du périmètre d’admission en
ALD.
La deuxième hypothèse suggère une refonte
partielle du dispositif. Elle conduirait à modifier la liste des critères
d’entrée pour plusieurs maladies. Ainsi, pour quatre affections du champ
cardiovasculaire, dont le diabète de type 2, la prise en charge à 100 % se
limiterait aux situations de gravité clinique avérée, qui correspondent aux
parcours de soins les plus coûteux. Par ailleurs, trois ALD, dont l’hypertension
artérielle sévère, seraient retirées de la liste. Pour la HAS, cette formule imposerait
une amélioration de la qualité du suivi médical des patients chroniques qui
échapperaient au régime des ALD.
Une réforme de fond. Mais c’est la troisième piste qui recueille les faveurs
de la Haute
autorité : le maintien en l’état des critères actuels, dans l’attente d’une
réforme rapide du dispositif. Cette refonte viserait à dissocier les deux
objectifs actuellement poursuivis par le dispositif :
Dans cette hypothèse, l'admission en ALD n'entraînerait
plus automatiquement une prise en charge à 100%. A l'inverse, des maladies
exclues de la liste pourraient, malgré tout, bénéficier d'une
« protocolisation des soins »*, synonyme pour le patient d’un meilleur
suivi médical.
*
Liste et fréquence des traitements et examens ad hoc pour une pathologie
donnée.
Raoul Briet : «
Dissocier le médical du social »
|
|
|
Raoul
Briet est président de la Commission « Périmètre des biens et services
remboursables (affections de longue durée) » de la Haute autorité de
santé… |
En quoi le système actuel de prise en
charge des affections de longue durée n’est-il plus
adapté ?
On fait aujourd’hui poursuivre deux objectifs différents
au système des ALD. L’objectif originel est d’ordre social : dispenser du
ticket modérateur les personnes atteintes de maladies particulièrement coûteuses
à traiter, pour éviter qu’elles soient privées des soins nécessaires. Le second
est thérapeutique : à travers les protocoles de soins mis en place pour ces
malades entre le médecin traitant, la Sécurité sociale et le patient lui-même, on
cherche à améliorer la qualité du suivi médical de la personne concernée. Nous
sommes convaincus de l’importance de ces deux objectifs. Mais en liant
systématiquement protocolisation des malades chroniques et exonération du ticket
modérateur, on risque de ne satisfaire ni l’un, ni
l’autre.
Pourquoi ?
De nombreux travaux ont été menés sur le coût réel des
soins apportés aux patients en ALD, en rapport avec leur affection. Tous ont mis
en évidence qu’une fraction importante de ces malades, sur une année déterminée,
n’était pas soumise à des traitements particulièrement coûteux. Même sans prise
en charge totale, ces malades n’auraient pas eu de ticket modérateur
particulièrement élevé à supporter.
A l’inverse, certaines personnes atteintes de maladies
chroniques ne sont pas en ALD, parce que leur pathologie ne fait pas partie de
la liste, mais doivent prendre à leur charge des dépenses importantes. Il nous
apparaît donc souhaitable de dissocier de manière radicale la prise en charge à
100% et l’amélioration du suivi médical des malades chroniques, car les
populations concernées ne sont plus forcément les mêmes.
Ne suffit-il pas, pour y remédier, de
modifier la liste des maladies admises en ALD ?
C’est vrai que cette liste, héritée d’une longue histoire
médicale, n’est plus adaptée aux réalités de la médecine actuelle. Elle est, de
surcroît, très hétérogène. On y trouve, en particulier, des maladies qui ne
concernent plus qu’un nombre très réduits de malades, comme la tuberculose ou la
lèpre. D’autres, comme le cancer ou le diabète, touchent des centaines de
milliers de personnes. Par ailleurs, on y a considéré comme pathologies ce qui,
médicalement, s’apparente plutôt à des facteurs de risques. C’est, par exemple,
le cas de l’hypertension artérielle.
Mais une simple actualisation de la liste ne suffira pas.
Car, quand on y regarde de plus près, la notion de coût est difficile à
quantifier. Pour justifier l’admission en ALD, les textes se contentent de
parler de « soins particulièrement coûteux », sans autre précision.
Or, pour une même maladie, selon la personne, son âge, le moment où elle est
diagnostiquée, la présence ou non de facteurs qui compliquent la situation du
malade… vous aurez à faire face à des coûts très
variables.
Votre conviction est visiblement
établie. Pourquoi dès lors maintenir trois choix de
scénario ?
La loi nous demande de proposer des modifications
éventuelles et d’en fixer les critères. Plutôt que de dire tout simplement qu’il
faudrait mettre en place un système entièrement différent, nous avons tenu à
laisser aux décideurs politiques le choix entre plusieurs options. Même s’il
apparaît assez clairement que l’une d’elles a notre
préférence.
|
