Son rôle. Tout usager (professionnel de santé, assuré des secteurs privé et public, employeur) peut s'adresser au conciliateur, dès lors qu'il a épuisé toutes les possibilités de traitement interne de sa réclamation. Celle-ci peut concerner de multiples domaines ayant trait au fonctionnement de la caisse (horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement des dossiers...), aussi bien que des litiges sur le fond, en particulier dans le cadre du parcours de soins (désignation d'un médecin traitant, remboursement d'une consultation chez un spécialiste...).

 

 

Comment le saisir ? Pour pouvoir solliciter l'intervention du conciliateur, l'usager ne doit pas avoir engagé de recours devant un tribunal. Sa réclamation doit être adressée directement  à la Caisse primaire d'assurance maladie dont il relève. Elle doit être formulée sur papier libre ou par courrier électronique, celui-ci devant être impérativement doublé d'une version sur papier.

 

Dans un délai qui doit se situer entre deux et trois semaines, un accusé de réception est ensuite envoyé à l'usager. Ce document précise notamment les voies à suivre pour mener une action en justice en cas d'échec de la conciliation. S'il le juge utile, le conciliateur peut éventuellement proposer un entretien téléphonique.

 

 

Son action. Outre cette première phase, la mission du conciliateur consiste à aider à la résolution des différends. Il émet des avis, travaille à la recherche de compromis et à l'émergence de solutions. Il ne dispose d'aucun pouvoir de décision, mais il peut recommander le réexamen d'une situation.

 

Le conciliateur intervient également en amont, pour prévenir les causes de litige ou de situation conflictuelle. A cet effet, il formule des propositions à la Caisse, sur la base d'analyses régulières portant sur les faits générant les plaintes.

 

 

 

La procédure de recours dans son ensemble Faire appel au conciliateur est une démarche facultative qui peut venir en complément de la procédure de recours, mais qui ne s'y substitue pas. Première phase de la procédure de recours : l'assuré qui conteste une décision de sa Caisse d'assurance maladie doit obligatoirement en saisir la Commission de recours amiable (CRA). Un simple courrier suffit. Il doit toutefois être adressé dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision contestée. La CRA dispose alors d'un mois, à compter de la réception de la demande, pour se prononcer et adresser notification de sa décision. L'absence de réponse dans ce délai signifie que la demande est rejetée. C'est à ce stade que l'assuré peut, s'il le souhaite, solliciter l'intervention du conciliateur. L'étape suivante* consiste à saisir par lettre recommandée, dans un délai de 2 mois, le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS). Le TASS compétent est, en principe, celui dont dépend le domicile du plaignant. Il se trouve au siège du Tribunal de grande instance (TGI). L'assuré est ensuite convoqué pour audience par le TASS, par lettre recommandée avec accusé de réception, 15 jours au moins avant la date de l'audience. Il peut comparaître lui-même, ou se faire représenter ou assister par un avocat, un salarié exerçant la même profession, un représentant syndical, son conjoint, un ascendant ou un descendant en ligne directe. La décision du TASS lui est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception. Si elle ne le satisfait pas, il peut faire appel auprès de la Cour d'appel et/ou de la Cour de cassation.  Enfin, pour les décisions ayant trait à l'incapacité ou à l'invalidité, la juridiction compétente est le Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI)   * Si l'intervention du conciliateur n'a pas réglé le litige.