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Un
volet de la réforme de l'assurance maladie.
C'est la loi du
13 août 2004, portant réforme de l'assurance maladie, qui a redessiné les
contours des contrats d'assurance complémentaire santé, désormais
appelés « contrats responsables ». Dans le cadre de la lutte contre
l'augmentation des dépenses de santé, ils font partie des dispositifs mis en
place par le gouvernement pour inciter les patients à respecter le parcours de
soins*.
Quatre
interdictions. Depuis
le 1er janvier 2005, les contrats responsables ne doivent pas
rembourser la participation forfaitaire de 1 euro demandée à l'assuré pour tout
acte médical.
La
principale disposition du décret concerne trois interdictions supplémentaires.
Ainsi, les contrats responsables ne pourront pas prendre en charge :
-
à
compter du 1er janvier 2006, la majoration** du ticket
modérateur*** appliquée au patient qui consulte un médecin sans avoir choisi
de médecin traitant ou sans prescription de ce dernier (hors parcours de
soins).
-
à
compter du 1er janvier 2006, le
remboursement des dépassements d'honoraires que peuvent demander les médecins
spécialistes consultés directement (sans l'avis du médecin traitant), dans la
limite de 7 euros par consultation – soit le dépassement maximum autorisé pour
un médecin spécialiste du secteur 1.
-
la
majoration de la participation de l'assuré qui refusera à un professionnel de
santé de consulter ou de compléter son dossier médical personnel (qui doit
être généralisé au 1er juillet 2007).
Obligations.
La
prise en charge des consultations du médecin traitant et du médecin
correspondant (spécialiste consulté sur prescription du médecin traitant) par la
complémentaire santé devra s'élever, au minimum, à 30 % du tarif conventionnel
de la Sécurité sociale. Compte
tenu du taux de remboursement par l'assurance maladie obligatoire (actuellement
70 % en secteur 1), cette consultation sera ainsi intégralement remboursée (à
l'exclusion de la participation forfaitaire de un euro).
De
plus, concernant les médicaments prescrits dans le parcours de soin et jugés
suffisamment efficaces, ainsi que pour les actes d'analyse et de laboratoire
prescrits par le médecin traitant, la part restant à la charge de l'assuré ne
pourra dépasser 5%.
Enfin,
les nouveaux contrats devront prévoir la prise en charge totale de la
participation à au moins deux actions de prévention, considérées comme
prioritaires au regard d'objectifs publics. La liste de ces actions sera fixée
par arrêté et leur prise en charge est prévue au 1er juillet 2006.
* Des contrats ne satisfaisant pas à ce cahier des charges restent
commercialisés. Ils ne bénéficient toutefois plus des avantages accordés aux
contrats complémentaires santé (avantages fiscaux, exonération de la taxe sur
les conventions d'assurance, aide à l'acquisition...)
** L'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie a fixé à 10% le
montant de cette majoration
*** Ticket modérateur : part des dépenses de santé restant à la
charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale sur la
base du tarif de convention, et avant sa prise en charge éventuelle par une
complémentaire santé .
Alain Rouché : " Les objectifs sont louables, la
mise en place est discutable "
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Alain
Rouché est directeur santé de la Fédération française des sociétés
d'assurances (FFSA).
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Quel regard portez-vous sur ces nouvelles
dispositions ?
Notre
jugement d'ensemble a longtemps été globalement positif et la démarche nous
semblait intéressante. La prise en charge obligatoire de deux actions de
prévention est par exemple une bonne idée. Nous considérons en effet qu'un
système orienté vers du « tout curatif » est déséquilibré. Cela étant,
les choses avançant, nous avons tendance à devenir de plus en plus critiques par
rapport à la concrétisation du projet. Si je reprends le cas des actions de
prévention à prendre en charge, au moment où je vous parle (NDR : le 15
novembre 2005), la liste n'en a pas encore été décidée. D'une manière générale,
la mise en place de ces contrats responsables se déroule avec
de nombreuses difficultés et donne l'impression de n'être pas maîtrisée. Prêts
à jouer le jeu, nous avions formulé quelques demandes
de simple bon sens. Elles sont restées sans écho.
Quels sont les principaux points de
litige ?
Le
texte nous avait été promis pour la fin du mois de mars 2005. Il n'a été publié
que le 29 septembre pour une application au 1er janvier 2006.
Confrontés à des délais aussi courts, et pour éviter d'avoir à ajouter des
avenants aux contrats et de devoir récupérer
auprès des assurés tous les textes signés, nous souhaitions que l'on nous
facilite l'adaptation de ces contrats, en modifiant le Code des assurances.
L'idée était qu'ils soient réputés respecter les nouvelles dispositions à défaut
d'opposition expresse de l'assuré. Nous n'avons obtenu aucune réponse et les
assureurs ont dû improviser. Dans un autre ordre d'idées, nous estimons que les
avantages fiscaux et sociaux liés au respect de ce nouveau cahier des charges
doivent être appréciés globalement.
Que
voulez-vous dire par là ?
Si
un assuré bénéficie de deux contrats, le respect du cahier des charges doit se
faire, selon nous, au niveau du souscripteur et pas au niveau de chaque
contrat. Prenons un exemple : un salarié est
couvert par deux contrats collectifs obligatoires, le premier découlant de la
convention collective en vigueur dans sa branche, le second incluant des
garanties surcomplémentaires, ne concernant par exemple que les domaines de
l'optique et du dentaire, souscrites par son entreprise. Il nous semblerait
cohérent que le premier soit mis en conformité avec les nouvelles
réglementations mais que le second, dès lors qu'il ne déroge pas aux
interdictions, n'en reprenne pas forcément toutes les obligations. A notre avis,
c'est l'ensemble qui doit être apprécié. Or, a priori, la tendance serait plutôt
à vouloir considérer la conformité contrat par contrat, ce qui ne manquera pas
de nous amener à des situations ubuesques. Un contrat unique ne sera pas taxé.
Dans l'association de deux contrats, apportant rigoureusement les mêmes
garanties, le second le sera !
Vous évoquez également le cas des contrats apportant des garanties
partielles.
Il
existe, en effet, des contrats qui ne comportent pas de garanties dans des
domaines visés par le décret. En particulier, tous les contrats ne prévoient pas
de prendre en charge les consultations et les prescriptions du médecin traitant.
Si rien ne change, tous ces contrats seront donc taxés. Or, il ne nous semble
pas que le législateur voulait obliger les gens à souscrire certaines garanties.
Dans ce cas précis, cela ne pourra en effet se faire que par le biais d'une
augmentation de cotisations. Résultat, certaines personnes seront amenées à
résilier leur contrat, ce qui est pour le moins paradoxal lorsqu'on cherche par
ailleurs à augmenter la couverture complémentaire. Encore une fois, nous sommes
d'accord pour défavoriser le non-respect du parcours de soins. Mais pourquoi le
patient ne pourrait-il pas décider de payer de sa poche la consultation de son
médecin ? En quoi ce comportement ne serait-il pas responsable ? J'ai
peur que nous ne nous trouvions dans
une logique rigide et que certaines notions de bon sens n'aient pas été prises
en compte.
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