Des actions locales. Fausses déclarations d'état civil, de résidence ou de ressources, arrêts de travail abusifs, utilisation frauduleuse de la carte Vitale... Le décret 2005-1016 du 23 août 2005 autorise les Caisses primaires d'assurance maladie à appliquer un barème de pénalités financières pour sanctionner les abus ou les mauvais comportements des usagers. La Caisse compétente pour prononcer les sanctions est celle qui a été, ou aurait pu être, victime de la fraude.

Un premier avertissement. Lorsqu'il a connaissance de faits répréhensibles, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie adresse à la personne ou à l'établissement en cause une première mise en garde ⁽¹⁾. Cet avertissement indique au(x) contrevenant(s) que ces faits seraient de nature à justifier l'engagement d'une procédure de sanction s'ils devaient être à nouveau constatés.

Le déroulement de la procédure. Si, malgré la mise en garde, des faits de même nature se répètent, l'usager, le professionnel ou l'établissement de santé incriminé reçoit une nouvelle notification. Elle précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue. La personne (physique ou morale) en cause dispose alors d'un mois pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. Si, au terme de ce délai, le directeur décide de poursuivre la procédure, il transmet le dossier à une commission composée de cinq membres issus du conseil de l'organisme local d'assurance maladie ⁽²⁾.

Après avoir entendu les différentes parties prenantes au dossier, cette commission rend un avis sur la réalité et la gravité des faits reprochés, ainsi que sur le montant de la pénalité susceptible d'être appliquée. Le directeur de la caisse locale fixe alors le montant de l'amende et le notifie à la personne ou à l'établissement en cause, en lui indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter.

Le barème. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés. Il est compris entre :

• 75 et 500 euros lorsque le préjudice subi ou encouru par l'assurance maladie est compris entre 0 et 500 euros ;
• 125 et 1000 euros lorsque le préjudice subi ou encouru par l'assurance maladie est compris entre 500 et 2000 euros ;
• 500 euros et deux fois le plafond de la sécurité sociale ⁽³⁾ en vigueur à la date des faits lorsque le préjudice subi ou encouru par l'assurance maladie est supérieur à 2000 euros.

Ce montant est doublé en cas de récidive.

Des contrôles renforcés. Parallèlement, les contrôles, notamment sur les arrêts de travail, seront renforcés (les pouvoirs publics estiment que 6 à 8% des arrêts de travail actuellement accordés le sont de manière abusive, soit une économie potentielle d'environ 800 millions d'euros d'ici 2007). Enfin, les prestations sous conditions de ressources ne seront plus accordées qu'au vu de toutes les ressources du demandeur, y compris celles perçues à l'étranger.

 

(1) Cet avertissement n'est toutefois pas requis :

-             lorsque la personne ou l'établissement en cause a déjà fait l'objet, durant les deux ans qui précèdent, d'une mise en garde ou d'une pénalité financière pour un même motif ;

-        lorsque la demande présentée indûment au remboursement ou le montant mis indûment à la charge de l'assurance maladie dépasse la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale ⁽³⁾.

 

(2) Ce conseil est composé de représentants départementaux ou régionaux de chaque profession de santé (médecins, chirurgiens-dentistes, directeurs de laboratoire, sages-femmes...).

 

(3) En 2005, le plafond mensuel de la Sécurité sociale est fixé à 2516 €.

 

 

Franchise et déremboursement pour atténuer le déficit Conformément aux préconisations de la Haute autorité de santé, 156 médicaments, jugés peu efficaces et actuellement pris en charge à 35%, ne seront plus remboursés par la Sécurité sociale à partir du 1er janvier 2006. 62 autres, des veinotoniques, bénéficient d'une mesure transitoire : ils resteront pris en charge à 15% pendant deux ans. Par ailleurs, le projet de loi sur le financement de la Sécurité sociale prévoit une franchise de 18 euros sur les actes dont le coût est supérieur à 91 euros. En seront exemptés: les femmes enceintes, les nouveaux-nés hospitalisés et les personnes atteintes d'une maladie de longue durée.

 

 

 

Bénédicte Devictor : « les Français sont-ils prêts à payer ? »

Maître de conférences à l'Université de la Méditerranée, Bénédicte Devictor est spécialisée dans les systèmes de santé, l'organisation et le financement des soins.

 

 

 

 

 

L'instauration de pénalités financières aura-t-elle un réel effet sur les comptes de l'assurance maladie ou vous semble-t-elle davantage relever du symbole ?

 

Non, je pense que cela peut avoir un impact et confirmer une tendance que l'on enregistre déjà. Les indemnités que verse l'assurance maladie sont, en effet, déjà orientées à la baisse. Il y aurait, en particulier, plutôt moins d'arrêts de travail que par le passé. Du reste, les mesures financières sont en général efficaces : la participation de 1 euro semble, par exemple, avoir diminué le nombre des consultations.

 

 

Pourtant, malgré les mesures décidées l'an dernier (choix d'un médecin traitant, établissement d'un parcours de soins, déremboursement de médicaments jugés peu efficaces...), les comptes de la santé restent dans le rouge. Cela vous surprend-il ?

 

Il ne fallait pas attendre de résultat immédiat, dans la mesure où le but principal de la réforme de l'assurance maladie était de changer les comportements. Or, cela ne peut s'envisager qu'à long terme. Pour l'heure, la seule campagne de sensibilisation vraiment efficace a été celle visant à limiter le recours aux antibiotiques. ..  En revanche, même si les deux tiers des Français en ont officiellement choisi un, je ne suis pas encore convaincue de la réussite du médecin traitant ;  on peut citer en exemple les dérogations de plus en plus nombreuses au parcours de soins  (urgences, médecins récemment installés, médecins installés dans une zone sous-médicalisée, médecins absents...).

 

 

Médecins, patients, hôpital... Qui est, selon vous, responsable de la hausse continue des dépenses de santé ?

 

Pendant des années, on a accusé les médecins. Puis on s'est rendu compte que, compte tenu des montants en jeu, l'hôpital pouvait être source d'économies. Aujourd'hui, le gouvernement cible les médicaments, et je crois que ce n'est pas par hasard. Ce qui est sûr, de toute façon, c'est que les dépenses de santé vont continuer de croître pour des raisons techniques et objectives : vieillissement de la population, progrès des techniques de soin...

 

 

Que peut-on faire, dès lors ?

 

Arrêter de vouloir tout et tout de suite. Car quoi que l'on fasse, cela ne suffira pas si les mentalités n'évoluent pas. Entre 1999 et 2001, les comptes de la Sécurité Sociale sont redevenus positifs (même si cela n'a pas été le cas pour ceux de l'assurance maladie) ; on a cru voir le bout du tunnel, puis la croissance a chuté, entraînant un nouveau creusement du déficit. De toute évidence, l'objectif de l'avoir résorbé en 2008 ou 2009 ne sera pas atteint. Or, qualitativement, notre système de santé n'est quand même pas si mal. Il n'y a donc qu'une question à se poser : les Français sont-ils prêts à dépenser plus pour le préserver ?