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Parcours de soins : les nouveaux itinéraires (janvier 2005)
Plusieurs points de la réforme de l'assurance maladie sont entrés en vigueur le 1er janvier 2005. Principale nouveauté : chaque assuré est invité à choisir son médecin traitant. À consulter en priorité...

Les principes. Afin de mettre en place de véritables parcours de santé et de lutter contre le nomadisme médical, les 38 millions d'assurés sociaux de plus de seize ans sont appelés à choisir un « médecin traitant »*. Ce praticien sera le plus souvent un généraliste. Cependant, un spécialiste peut aussi être choisi comme médecin traitant.

 Les patients le consulteront pour chaque problème de santé. Le médecin traitant aura la charge de suivre son patient et pourra,  avec son accord et dans le cadre du « colloque singulier » lui proposer d'avoir recours à un autre médecin lorsque c'est nécessaire, spécialiste le plus souvent. Les  patients qui consulteront un spécialiste** sans y avoir été invités par leur médecin traitant seront moins bien remboursés.

 

Le fonctionnement. Dans tous les cas, le médecin traitant sera chargé des soins de premier recours. Il établira et coordonnera l'itinéraire médical du patient qu'il  adressera, si nécessaire, à un confrère, médecin dit « correspondant »***. Pendant les vacances du médecin traitant, c'est son remplaçant qui assurera l'intérim.

Si l'assuré consulte en urgence (services hospitaliers ou médecin de garde) ou sur un lieu de vacances, il ne sera pas pénalisé.

Enfin, changer de médecin traitant sera possible à tout moment. Il suffira pour le patient de le déclarer à son médecin et à sa caisse d'assurance maladie, avant de remplir un formulaire pour désigner le nouvel élu.

 

L'impact sur les remboursements de la Sécurité sociale. Si le patient passe par son médecin traitant, le principe de remboursement ne change pas (70% du tarif fixé par la Sécurité sociale). En revanche, s'il n'opte pas pour ce système, il sera moins bien remboursé et le médecin pourra lui appliquer des tarifs plus élevés (voir encadré). Pour laisser le temps aux assurés de faire leur choix et d'accomplir les formalités d'inscription, ces conséquences financières ne seront toutefois appliquées qu'à partir du 1er juillet 2005.

 

La mise en place. Avant le 25 mars 2005, chaque assuré recevra à son domicile, par courrier, un formulaire lui permettant de choisir son médecin traitant. Il devra le compléter, le faire signer par le médecin de son choix et le renvoyer à sa caisse d'assurance maladie. L'envoi des formulaires aux assurés du régime général s'effectuera en trois vagues :

-          du 3 au 25 janvier pour les assurés nés de janvier à avril

-          du 1er au 25 février pour ceux nés entre mai et août

-          du 1er au 25 mars pour ceux nés entre septembre et décembre.

 

Un centre national de renseignements téléphoniques a été mis en place par l'Assurance maladie au 0.820.77.33.33 (0,118 euro par minute).

 

 

 

* Le médecin traitant peut exercer en cabinet, à l'hôpital ou en centre de santé mais il ne peut pas être un médecin du travail.

 

** Toutefois, les pédiatres, gynécologues, ophtalmologues et dentistes pourront toujours être consultés directement. Les discussions se poursuivent au sujet des psychiatres. Les syndicats professionnels doivent présenter leurs propositions courant mars 2005.

 

***- pour avis ou traitement ponctuel,

  - dans le cadre d'un protocole de soins de longue durée,

  - quand l'intervention de plusieurs médecins est nécessaire (radiologue, chirurgien...),

  - pour recourir à un confrère généraliste pratiquant un mode d'exercice particulier (acupuncteur, homéopathe...)

 

 

 


Le coût des consultations

A partir du 1er juillet 2005, le tarif des consultations et les taux de remboursement dépendront du choix de l'assuré.

 

1 – Le patient consulte son médecin traitant* :

  • Si ce médecin est un généraliste en secteur 1 , la consultation reste fixée à 20 euros, remboursée à hauteur de 70% par la Sécurité sociale.
  • S'il s'agit d'un spécialiste, il applique le tarif de son secteur d'exercice (secteur  1: tarif Sécu, secteur 2: honoraires libres) . Le remboursement (70%) se fait sur la base du tarif Sécu (entre 23 et 25 euros selon les spécialités et les secteurs).

 

2 – Après avoir consulté son médecin traitant, le malade est orienté vers un médecin correspondant :

  • S'il s'agit d'un généraliste, la consultation est facturée 22 euros et remboursée à hauteur de 70% par la Sécurité sociale.
  • S'il s'agit d'un spécialiste en secteur 1, la consultation est facturée 27 euros (28 euros en 2006)**. Le remboursement de la Sécurité sociale intervient à hauteur de 70%.
  • S'il s'agit d'un spécialiste en secteur 2 ayant choisi l'option de coordination en concertation avec la Sécurité sociale (voir tableau), il facture ses consultations 27 euros. Quant aux tarifs de ses actes techniques, ils ne peuvent être supérieurs de plus de 15% aux tarifs sécu. Dans tous les cas, le taux de remboursement est de 70% du tarif de Sécurité sociale.
  • S'il s'agit d'un spécialiste en secteur 2 n'ayant pas choisi l'option de coordination, ses honoraires restent totalement libres. Mais le taux de remboursement (70%) est calculé sur la base de 23 euros.

 

3 – Si le patient consulte un spécialiste sans être passé par son médecin traitant, le taux de remboursement est inférieur à 70 % et les spécialistes consultés peuvent majorer leur tarif : 31,70 € pour un spécialiste en secteur 1, honoraires libres pour le secteur 2. Les remboursements se font sur la base de 25 euros dans le premier cas et 23 euros dans le second.

 

* Si le patient consulte un médecin généraliste qui n'est pas son médecin traitant (en dehors des situations d'urgence), le taux de remboursement de sa consultation est inférieur à 70 % (sur une base de 20 euros).

 

 ** Dans certains cas (consultation « d'expertise » pour avis ponctuel), les spécialistes peuvent facturer leur consultation 40 euros.

 

 

En bref...

 

 

 
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