Une forte hausse. Si elle a eu tendance à se stabiliser dans les années 1990-2000, la part des dépenses de santé dans le Produit intérieur brut n'en a pas moins été multipliée par 2,5 ces quarante dernières années, passant de 3,5 points de PIB en 1960 à 8,8 en 2001. L'augmentation de ces dépenses a été particulièrement forte jusqu'en 1985, avec une croissance de la CSBM supérieure de 4 points à celle du PIB.

Au cours des 15 dernières années, les effets des différents plans de maîtrise des dépenses de santé (loi Bérégovoy sur la tarification hospitalière en 1983, plan Séguin entre 1986 et 1987, plan Juppé à partir de 1995, etc.) ont permis une certaine réduction de cet écart. Cependant, l'année 2001 marque une nouvelle inflexion, avec une augmentation de la CSBM supérieure de 3,4 points à celle du PIB.

Des changements structurels mesurés. La répartition des dépenses de santé a, par ailleurs, subi de nombreuses modifications au cours de ces quarante années. La part des dépenses hospitalières est ainsi passée de 41,3% de la consommation de soins et de biens médicaux en 1960 à 45,5% en 2001, après avoir culminé à 54,9% en 1982. Cette augmentation tient cependant davantage à une hausse des tarifs hospitaliers qu'à un accroissement des hospitalisations.

A l'inverse, les volumes de médicaments consommés ont été multipliés par près de 30 en 40 ans. Mais, du fait de la diminution des prix, leur part dans la CSBM a globalement diminué sur la période (21,1% en 2001, contre 24,9% en 1960).

Enfin, les soins ambulatoires (dispensés par les médecins, auxiliaires médicaux, dentistes, laboratoires d'analyses et établissements thermaux) évoluent de façon irrégulière. Au final, ils représentaient 26,1% des dépenses de santé en 2001, contre 28,8% en 1960. La part des autres biens médicaux (optique, prothèses, transport, petit matériel, pansements...) est, elle, passée de 5% à 7,3% en quarante ans.

Le financement évolue. Le financement de la consommation de services et de biens médicaux a évolué au fil des ans. Passée de 53% de la couverture des dépenses de soins et de biens médicaux en 1960 à 78% en 1980, la part du financement par la Sécurité sociale décroît légèrement depuis, pour s'établir à 75% en 2001.

L'aide sociale (puis l'aide médicale gratuite) est quant à elle passée de 8% des dépenses de santé à 1% en 1990. Elle s'est ensuite stabilisée à ce niveau. Dans ce domaine, l'étude montre que la création de la Couverture maladie universelle (CMU), en 2000, n'a provoqué qu'une « légère reprise de la participation directe de l'Etat au financement des dépenses de santé, sous forme de couverture complémentaire  » (1,3% de la CSBM en 2001, contre 1,1% en 2000).

Relativement stable entre 1960 et 1980 (autour de 5%), la part des mutuelles s'est ensuite accrue pour atteindre 7% en 2001. Enfin, la part des ménages et des autres assureurs complémentaires a régulièrement diminué de 1960 (32%) à 1980 (14%), pour remonter (17%) en 1990 et se maintenir aux alentours de ce niveau. La participation aux frais de pharmacie et aux dépassements d'honoraires (médecins, dentistes...) explique en grande partie cette augmentation.

* Rétropolation : Reconstitution de données passées sur la base de critères actuels.

Des résultats parfois surprenants

Laurent Caussat est sous-directeur à la DREES. Avec Annie Fenina et Yves Geffroy, il est l'auteur de cette rétropolation.

Quelle conclusion principale tirez-vous de cette étude ?

La première chose qui apparaît, c'est que si les montants ont énormément augmenté, la structure des dépenses n'a que peu changé entre 1960 et 2000. En revanche, à l'intérieur de ces deux dates, les fluctuations ont parfois été importantes. Beaucoup de cycles se sont succédés, mais pour aboutir à une situation finale assez proche de ce qu'elle était au début.
Cela dit, sur l'ensemble de la période considérée, on enregistre tout de même des mouvements de fond : progression très importante de la couverture maladie (de base puis complémentaire), progrès dans l'équipement du pays en offre de soins, en établissements hospitaliers... Tous ces éléments expliquent la forte croissance observée jusque dans les années 80/90.

Tout au long de ces 40 années, l'impact des mesures politiques semble réel...

Nous nous sommes bornés à positionner sur les graphiques quelques grands évènements de politique de santé (réforme hospitalière au début des années 80, plans de régulation de la médecine ambulatoire...). C'est vrai que le calendrier des mesures politiques parait en ligne avec les grandes inflexions. Quand on regarde l'évolution des dépenses hospitalières, c'est même très impressionnant. Cela dit, nous n'avons pas fait d'évaluation précise des effets de ces politiques.
Les changements de comportement des offreurs et des demandeurs de soins doivent sans doute également être pris en compte. Il ne faut pas oublier, en effet, qu'on ne peut pas avoir la moindre influence sur des facteurs tels que le changement de la structure par âges de la population.

Parmi les résultats de cette rétropolation, y en a-t-il un qui vous a surpris ?

Ce qui m'a personnellement frappé, c'est l'importance des médicaments au début des années 60. A l'époque, les dépenses de médicaments ont même été supérieures à celles de soins ambulatoires. On a toujours en tête, et ce n'est pas faux, que les dépenses de médicaments augmentent beaucoup depuis une dizaine d'années. Mais on a oublié que les prix de ces médicaments avaient beaucoup baissé dans les années 70. Leur part dans les dépenses de santé était donc tombée très bas. La remontée très vive que nous enregistrons depuis plusieurs années ramène donc les médicaments au niveau qui était le leur il y a une quarantaine d'années. Honnêtement, je ne m'y attendais pas.